さて伝染性単核症（infectious mononucleosis, 以下 IM）は思春 ..
◎ レンサ球菌：溶血レンサ球菌による皮膚軟部組織感染症（壊死性筋膜炎であればクリンダマイシンの併用を検討）や緑色レンサ球菌による感染性心内膜炎の第一選択
◎ 髄膜炎菌：髄膜炎菌性髄膜炎の第一選択
◎ 感受性のある肺炎球菌での第一選択：最近ではペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP：penicillin-resistant ）が増えている
◎ 梅毒・レプトスピラなどのスピロヘータ属の第一選択
○ クロストリジウム属（など）や口腔内嫌気性菌の大部分（など）
○ その他さまざまな微生物に活性がある：ジフテリア（）・炭疽菌 （）・放線菌のアクチノミセス（）など
× 黄色ブドウ球菌・大腸菌はペニシリナーゼを産生するため耐性であることが多い
× 横隔膜下の嫌気性菌には無効
3）富山 道夫：A 群β溶血性連鎖球菌感染症を合併した小児伝染性単核球症の 1 例 .
青カビから分離された天然抗生物質です。スペクトラムは狭域ですが、レンサ球菌・髄膜炎菌への強力な活性を持つ「切れ味のよい」抗菌薬と言えるでしょう。半減期が短いため、4時間ごとの点滴もしくは24時間持続点滴で投与（腎機能正常の場合）します。
【ベンジルペニシリン】200万～400万単位 4時間ごと静注 または 1200万～2400万単位 24時間持続静注
髄膜炎・感染性心内膜炎・壊死性筋膜炎などの重症病態では高用量での使用が望ましい
在は、アモキシシリンを第 1 選択とする。ただし、EB ウイルスによる伝染性単核球症(GAS 咽頭
中枢神経毒性
ペニシリンGの直接的な脳に対する毒性によるとされています。腎機能低下時に高用量で使用した場合にけいれんを誘発することもあります。
VCA およびEA はIgG,IgM,IgA 抗体を測定できる。VCA IgM は通常、初感染急性期に検出されるが、乳幼児では検出されない場合があること、慢性活動性EBV 感染症の場合にも陽性を呈することがあるため、注意を要する。VCA IgG は回復期に上昇してくるが、年長児の方が早く上昇するので、IM の急性期から陽性であることが多く、その後陽性が持続する。一方、VCA IgA は上咽頭癌や慢性活動性EBV 感染症などの特異な病態の時に検出されることが多い。
EA IgG はIM の急性期の終わりから回復期にEBNA 抗体より早く検出され、数カ月の経過で陰性化する。その後再活性化に伴い再び検出されるようになる。EA IgM は急性期のほとんどの症例で検出されるが、検出期間が長いため回復期になっても陽性であることが少なくなく、解釈には注意を要する。
EBNA 抗体は感染後数カ月経過してから検出されるため、IMの急性期では陰性である。しかし、EA IgG とは異なり、その後陽性が持続する。EBNA抗体の上昇が遅く、EA IgM が陰性化してもなおEBNA 抗体陰性の時期がある場合があるので、注意が必要である。
いずれにしても、一つの抗体価のみでEBV 感染症の病態を把握することは困難であり、必ず急性期と4 〜6 週後の回復期、必要ならばさらに数カ月後の複数の血清を用いて結果を判断すべきである。
他に用いられる検査方法としてポールバンネル反応（Paul‐Bunnell reaction test ）があるが、最近は上記のEBV 特異的抗体を用いて診断することが多いこと、日本のIM の患者においては陰性例が少なからず存在することから、この方法を用いることは少なくなっている。これは、IM 患者血清中にはヒツジ、ウマ、ウシ、ヤギの赤血球を凝集させる物質（heterophile agglutinin ）が存在するが、この凝集素の特異な吸収パターンを利用したものである。
また最近では、分子生物学的手法を用いた診断が行われるようになり、定量的polymerase chain reaction （PCR）法を用いて血漿中のfree EBV genome 量を測定し、診断に応用できるようになってきた。Kimura らは
2.2 伝染性単核症の患者［発疹の発現頻度を高めるおそれが ..
Jarisch-Herxheimer反応
梅毒の治療開始時に菌体成分が放出されることによる反応。
症状：発熱、咽頭痛、倦怠感・筋肉痛・頭痛などの全身症状、梅毒病変の一過性悪化などです。
治療開始数時間後に出現し、1日程度で消失することが多いです。治療開始前にこのような症状が出現する可能性があることを説明しておく必要があるでしょう（薬剤アレルギーと思って治療を中断してしまうかもしれないため）。
答えは細菌性扁桃炎です。
これは連休中に体調を崩した筆者の話です。笑
救急外来で患者を見るようになって、若年の発熱の原因として非常に多いなと感じております。特に冬場はインフルエンザ、ウイルス性咽頭炎などとの鑑別が重要で、この時に役立つのがmodified centor criteriaです。
筆者の症例の場合、modified centor criteriaは38度以上の発熱で1点、咳嗽(-)で1点、前頸部リンパ節圧痛(+)で1点、扁桃腫大or白苔付着で1点、年齢15〜44歳で0点、計4点で細菌性の咽頭炎の可能性が高いです。
この場合、リウマチ熱の予防の観点から、10日間の抗菌薬投与が必要となってきます。1stはアモキシシリンですが、伝染性単核球症を否定できない場合は禁忌となりうるので、クリンダマイシンを処方することもあるようです。アモキシシリンを処方する場合はエコーで脾腫の有無、血液検査で異形リンパ球の出現などがないかは確認が必要です。扁桃周囲膿瘍への進展を考える場合は開口障害や口蓋垂偏位なども重要です。
筆者は大学2回生から扁桃炎を繰り返しているため、細菌性扁桃炎の可能性が高く同期にアモキシシリンを処方してもらい現在は元気にしております。細菌性扁桃炎は繰り返すことも多いので、1st episodeかどうかも問診上重要になってきます。
京都桂病院では2次までの受け入れとなっていますが、救急の受け入れは右肩上がりで、このようなcommon diseaseを診る機会は非常に多いため、勉強になると思います。数年後には3次も受け入れられる病院になる予定で、救急科のBOSSも3次を想定した教育をしてくださってます。3次はちょっと…と思っている方にもオススメの病院なので是非一度見学を！
アモキシシリン水和物(AMPC)投与後に皮疹が生じた伝染性単核球症の1例
欧米では梅毒の治療の第一選択肢であったペニシリンの筋注用製剤（ステイルズ）が、2021年に日本でも薬事承認がなされ、使用できるようになりました。
・早期梅毒： ベンジルペニシリン 1回240万単位筋注 単回
・後期梅毒： ベンジルペニシリン 1回240万単位筋注 週に1回 計3回
ドイツです。
連休も開けましたがみなさんいかがお過ごしでしょうか。
突然ですが問題です。
26歳男性、2日前からの発熱•悪寒戦慄を主訴に来院。
バイタル
BP132/86mmHg、HR90bpm、RR20回/分、SpO2 95%、BT38.1度。
身体所見
鼻汁(-)、咳嗽(-)、咽頭痛(+)、全頸部リンパ節に圧痛(+)、咽頭発赤(+)、扁桃腫大(+)、扁桃白苔(+)。
さて以上の所見で何を考えるでしょうか？
またEBウイルスによる伝染性単核球症にペニシリン系抗生剤を使用すると ..
発疹は主に体幹、上肢に出現し、斑状、丘疹状の麻疹様あるいは風疹様紅斑であり、その形態は多彩である。アンピシリン（ABPC）を 内服すると薬疹を生じて、鮮明な浸出性紅斑様皮疹や丘疹などを呈す。同時に赤血球沈降速度の亢進や、ポリクローナルな高ガンマグロブリン血症、リウマチ因 子、寒冷凝集素、抗核抗体の産生などが認められる。この現象はEBV によるIM のみならず、CMV によるIM においても認められる。
リンパ球増加は診断基準にも含まれており、特徴的な所見であるが、一部に白血球減少を認める場合もある。異型リンパ球は、Bリンパ球増殖に対しておこった CD4 陽性細胞や、NK 細胞から産生されたサイトカインにより、CD8 陽性cytotoxic T lymphocyte （CTL）が活性化したものであるといわれている。10%から中には50%と著増する場合もあるが、中には数%以下の症例も認められる。CD4/CD8 比はCD4 陽性細胞の減少、CD8 陽性細胞の増加により1以下である場合が多い。
肝機能異常はほとんどの症例で認められるが、AST/ALT の増加は第2週頃をピークとして300〜500IU/L 程度のことが多い。黄疸を伴うことはまれである。なかにはAST/ALT が数千IU/L と著明な肝機能異常を伴うことがあり、注意を要する。
肝脾腫の頻度は表1 に示すとおりで、肝腫大の方が頻度が高い。肝臓は肋骨弓下1〜2 横指触知されることが多い。脾腫に関しては、時に巨大脾腫から脾破裂に至ることもあるため、注意を要する。
合併症として認められる中枢神経症状には、無菌性髄膜炎、脳炎、急性片麻痺、Guillain‐Barre症候群、視神経炎、脳神経麻痺、末梢神経炎、 横断性脊髄炎、急性小脳失調、中枢神経系のリンパ腫などが含まれる。その他まれではあるが、溶血性貧血、血小板減少、再生不良性貧血、B細胞リンパ腫、心 筋炎、心膜炎、肺炎、気道閉塞などの報告もある。通常self‐limited な疾患であるが、遺伝疾患である伴性劣性リンパ球増殖症候群（X‐linked lymphoproliferative syndrome ：XLP；Duncan 病）の患者では、先天的にEBV 特異的CTL 活性が誘導されないため、不死化したBリンパ球が減少しないことと、NK活性が低いことも原因となり、致死性伝染性単核症となる。ここでは詳細について触 れないが、IM とは別の病態である慢性活動性EBV 感染症の長期予後は依然不良である。
なお、一般にCMVによる場合は、EBVによる場合に比して、咽頭扁桃炎、巨大脾腫の頻度が少なく、異好抗体を産生しない。
2.2 伝染性単核症の患者［発疹の発現頻度を高めるおそれがある。］ 注意
◎ 肺炎球菌・髄膜炎菌による肺炎・髄膜炎
◎ 溶血性レンサ球菌による皮膚軟部組織感染症（壊死性筋膜炎であればクリンダマイシンの併用を検討）
◎ リステリア（）菌血症・髄膜炎の第一選択
◎ 腸球菌 感染症の第一選択
○ 腸内細菌科による感染症（尿路感染症など）：大腸菌、サルモネラなど
○ インフルエンザ桿菌（）による中耳炎・副鼻腔炎・気道感染症
× は内因性耐性があり無効
伝染性単核球症ペニシリンについて | 医師に聞けるQ&Aサイト
4 〜6週間の長い潜伏期を経て発熱、咽頭扁桃炎、リンパ節腫脹、発疹、末梢リンパ球増加、異型リンパ球増加、肝機能異常、肝脾腫などを示す急性感染症である。また、中枢神経症状を呈する症例が認められる。発熱は高頻度に認められ、多くの場合38 ℃以上の高熱で1〜2週間持続する場合が多い。扁桃には偽膜形成を認め、口蓋は発赤が著明で出血斑を認めることもあり、咽頭痛を伴う。リンパ節の腫脹は1〜2週頃をピークとして全身に認められるものの、頚部が主である。
43 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）
ほかのペニシリン系と同様（過敏反応・腎障害・肝障害・血球減少・消化器症状・静脈炎など）。
とくにエプスタイン-バーウイルス（Epstein-Barr virus: EBV）感染のときに投与すると、重度の皮膚症状を起こすことがあります。
GAS による咽頭炎では前頸部リンパ節が腫脹するが、伝染性単核症では耳介後部や後頸部リン
ほとんどがEBV の初感染によるが、一部サイトメガロウイルス（CMV）、HHV‐6 、アデノウイルス（ADV）、単純ヘルペスウイルス（HSV）、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、A型肝炎ウイルス（HAV）、B型肝炎ウイルス （HBV）、トキソプラズマ、リケッチアによっておこりうる。EBVはヒトヘルペスウイルス科γ亜科に属する約172kbp の2本鎖DNAウイルスで、直径は約150〜220nm である。ヘルペスウイルスの性質上、ひとたび宿主に感染すると一生その宿主に潜伏感染し、免疫抑制状態下で再活性化する性質を有する。
EBV はまず咽頭上皮細胞に感染し、そこで増えたウイルスが、主にEBV の標的細胞であるBリンパ球（一部、Tリンパ球やnatural killer （NK）細胞）に感染する。その機序は、EBV のenvelope蛋白であるgp350/220 と細胞の補体レセプターCD21 との結合で細胞に吸着することである。CD21は主にB リンパ球に発現しているが、T リンパ球、NK 細胞、咽頭上皮を含む上皮細胞にも発現しており、感染のターゲットとなり得る。その後ウイルスはendocytosis により細胞内に取り込まれ、ウイルスDNA はウイルス粒子の中では線状で存在し、潜伏感染状態では環状に変化し、核内で維持される。しかし、この状態ではウイルスは産生されず、一部の遺伝子（EBNA‐1,‐2,‐ 3a,‐3b,‐3c, ‐LP, LMP‐1,‐ 2a,‐ 2b, BARF0, EBER‐1,‐2）のみが発現している潜伏感染状態に入る。再活性化がおこると、まず前早期抗原（immediate early antigen ：IEA ；BZLF1, BRLF 1）が作られ、その後早期抗原（early antigen ：EA；酵素類）、後期抗原（late antigen ：LA ；capsid 蛋白、envelope 蛋白）が作られ、ウイルス粒子の産生が始まる。
EBV がlytic cycle （増殖サイクル）に入るとviral IL‐10（vIL‐10）が産生されることが、Stewart ら（1992年）
[PDF] イ. 起源又は発見の経緯及び外国における使用状況等 に関する資料
肝障害：胆汁うっ滞性の黄疸
その他、ほかのペニシリン系と同様（過敏反応・腎障害・血球減少・消化器症状など）。
増悪，単純性皮膚及び皮膚組織感染症，急性副鼻腔炎，複雑性尿路感染症及び単純性骨盤内炎症性
治療4, 5)
ペニシリンG(バイシリンG®)が第一選択であったが、現在国内で流通していない。そのため、現在は、アモキシシリンを第1選択とする。ただし、EBウイルスによる伝染性単核球症(GAS咽頭炎と症状・所見が似ている)の場合、高率に皮疹を起こすので、注意して使用する。ペニシリンアレルギーがある場合にはクリンダマイシンを使用するが、即時型反応でなければセファレキシンを検討してもよい。日本ではマクロライド耐性溶連菌が増加しているのでクラリスロマイシンやアジスロマイシンは使わない。咽頭炎にレボフロキサシンや広域セファロスポリンを用いる意義はない。難治性、再発性の場合、扁桃周囲膿瘍などの重症例を疑う場合は、感染症コンサルトを考慮する。
【感染症内科医監修】ペニシリン系抗生物質の一覧解説＜早見表つき
伝染性単核球症はEBウイルスやサイトメガロウイルスの初感染の際に呈する疾患であり，思春期以降にみられる。EBウイルスによる伝染性単核球症では発熱，咽頭痛，リンパ節腫脹などが特徴である。
[PDF] 亀田感染症ガイドライン 咽頭炎（version 2）
成人の咽頭炎の多くはウイルス性であり、抗菌薬は不要である。特に咳、鼻汁、嗄声など咽頭以外の症状を伴う場合には、ウイルス性の可能性が高い。成人では細菌性咽頭炎は20％程度で、その多くがA群溶血性連鎖球菌(GAS)によるため、ペニシリンGまたはアモキシシリンで治療する。治療の目的は、症状の緩和(1-2日間罹病期間が短縮)、扁桃周囲膿瘍のような化膿性合併症の予防(NNT27)、周囲への飛沫感染予防(投与後24時間で感染性が減少)、リウマチ熱の予防(NNT3000〜4000)である1)